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EDITORIAL

La importancia de la vigilancia epidemiológica

EL ORIGEN DE la epidemiología va en paralelo con el desarrollo del conocimiento médico y finca sus primeras raíces en la cuantificación de los muertos y la investigación de las causas de la muerte; en las razones del sufrimiento por la enfermedad y el origen de la misma. El desarrollo de la vigilancia epidemiológica -el reflejo más inmediato y común de la práctica de esta disciplina científica- surge apenas hace unos 600 años, cuando en Venecia se apostaron tres guardias responsables de detener las embarcaciones que arribaban al puerto en casos de peste o provenían de lugares sospechosos. Con la detención de los viajeros para su observación durante 40 días se instituyó la cuarentena como una de las primeras intervenciones sanitarias para detener la transmisión de agentes infecciosos. La práctica de limitar a un individuo el tránsito de un lugar a otro para cerciorarse de su condición de salud, evolucionó hasta convertirse en una herramienta política impregnada de prejuicios muy alejados de los criterios preventivos. La estigmatización de los judíos como los portadores del cólera a principios del siglo, o la de los haitianos como diseminadores del SIDA a principios de los años ochenta, son ejemplos del abuso de una acción preventiva que la complejidad de las relaciones humanas ha vuelto menos efectiva. Sin embargo, esto también permite ilustrar que la epidemiología y la vigilancia epidemiológica han evolucionado hasta convertirse -la primera- en una disciplina indispensable para avanzar en el conocimiento de la medicina y -la segunda- en una práctica fundamental para proteger la salud de la población. Ambas conforman el eje de la prevención en salud pública. El impacto de la epidemiología sobre el conocimiento médico y su importancia capital en el diseño de estrategias preventivas rebasa el ámbito individual para colocarse en el poblacional, que es el espacio donde suceden los cambios en la salud. Los beneficios de las acciones preventivas se comparten y el impacto de las mismas puede ser duradero y permanente. Las vacunas, la hidratación oral, la promoción de la lactancia, la cloración del agua, la iodación de la sal, el uso de an- ticonceptivos, el uso del condón y del cinturón de seguridad, son intervenciones públicas que protegen a la población, disminuyen los riesgos de enfermar o morir y aumentan la esperanza y la calidad de vida. No recuerdo ninguna intervención clínica que haya logrado lo mismo, en tantos individuos, en tan corto tiempo y para tan largo plazo. El quehacer epidemiológico encuentra su más conocida expresión en la vigilancia epidemiológica que se sustenta en el uso y el análisis de las diferentes fuentes de información en salud (el expediente clínico, los certificados de defunción, las estadísticas de morbilidad, la aplicación de encuestas, la investigación epidemiológica, la consulta de los registros del laboratorio o el análisis del reporte diario del médico en las unidades de atención). En esta tarea resulta imprescindible la interacción con las especialidades clínicas, los responsables del laboratorio, las trabajadoras sociales y el amplio grupo de técnicos que conforman el equipo de salud dentro y fuera de las instituciones prestadoras de servicios médicos. El objetivo básico de la vigilancia epidemiológica es explotar la información en salud para orientar la toma de decisiones y la planificación de estrategias de prevención y control. La descripción de los patrones de ocurrencia de las enfermedades y la investigación de sus causas permite identificar los grupos más expuestos o susceptibles; estratificar los riesgos y orientar las acciones preventivas y de control de una manera eficaz y eficiente. El análisis de la información puede detectar cambios en la tendencia o distribución de los problemas de salud, cuya manifestación más evidente es una epidemia que puede ser tan extensa como una de cólera; limitada como un brote de hepatitis; accidental como la conjuntivitis hemorrágica o la reciente intoxicación por mercurio a través del uso de cremas faciales. En la epidemia del cólera, por ejemplo, se anticipó la llegada, se diagnosticó su introducción oportunamente, se atendieron todos los brotes y se previnieron otros más; se mantiene la letalidad por debajo de los márgenes internacionales y, a cinco años de distancia, podemos pensar en un control más estable de la transmisión del Vibrio cholerae. Los cambios más sutiles en la tendencia o distribución de otros problemas de salud sólo pueden detectarse a través del análisis de la información proporcionada por el Sistema de Vigilancia Epidemiológica. En esta situación contamos a los defectos del tubo neural, el incremento del SIDA por la vía heterosexual, los accidentes en prescolares, etcétera. La vigilancia epidemiológica también puede indentificar variaciones en los agentes infecciosos o en algunos factores del huésped que alerten sobre la potencial ocurrencia de un problema de salud pública mayor. Tal es el caso de la introducción en nuestro país del serotipo 3 de los virus dengue y altas prevalencias de anticuerpos a los otros tres serotipos. Otro apoyo de la vigilancia epidemiológica a los servicios de medicina preventiva es el monitoreo del alcance y aceptación de los diversos programas preventivos como son las coberturas de vacunación, la realización de la detección oportuna del cáncer en mujeres en edad fértil, o la prevalencia de plomo en sangre para medir el impacto de las intervenciones dirigidas a controlar la contaminación ambiental. El ejemplo más claro sobre la importancia de la vigilancia epidemiológica en los servicios de medicina preventiva lo encontramos en las enfermedades prevenibles por vacunación. La erradicación de la viruela se logró por la disponibilidad de una vacuna efectiva, de fácil aplicación, barata y segura, pero se consolidó gracias a la estrategia basada en los cercos vacunales alrededor de los casos que interrumpieron la transmisión del virus sin tener que vacunar al 100% de la po-blación. La vigilancia epidemiológica jugó un papel clave adicional al garantizar la identificación y notificación oportuna de los casos. De la misma forma, la erradicación de la poliomielitis en nuestro país se sustentó en un sistema de vigilancia epide-mioló- gica único en su género por la calidad de los datos, la oportunidad, la sensibilidad, su cobertura y sobre todo por su rápida respuesta. La vigilancia epidemiológica de las parálisis flácidas agudas involucró el estudio clínico exhaustivo de todos los casos y requirió un vínculo muy estrecho con la medicina clínica y hospitalaria. La identificación y diferencia- ción del virus salvaje del vacunal demandó la presencia de laboratorios diagnósticos de alta especialidad y de personal muy calificado. La vacunación casa por casa impuso una sólida organización de los servicios de salud y la red de notificación negativa debe permanecer alerta y activa. La inminente eliminación del sarampión del país se construye bajo principios similares y en ambas tareas la investiga-ción epidemiológica va dirigiendo el rumbo de las acciones instrumentadas. Gracias a la información que se desprende de la vigilancia de las enfermedades febriles exantemáticas ahora se impone un nuevo reto y una intervención preventiva: la vacunación contra la rubéola. Esto quiere decir que la vigilancia epidemiológica no es una tarea finita, ya que la solución de un problema nos lleva a la solución de otro igual o de mayor magnitud. La importancia de la vigilancia epidemiológica en los servicios de medicina preventiva se ilustra en ejemplos múltiples que pueden ser problemas infectocontagiosos, crónicos, derivados de estilos de vida negativos sobre la salud o procesos globales como la contaminación ambiental. La vigilancia epidemiológica interpreta tanto una circunstancia social como determinante de un problema de salud, al igual que necesita el análisis molecular de un agente infeccioso para predecir su comportamiento en las poblaciones susceptibles. Su naturaleza multidisciplinaria la coloca como una de las disciplinas médicas en mayor evolución. Su incorporación como una herramienta fundamental para el desempeño del médico de hoy en día, ya no puede subestimarse. Es la epidemiología la que ahora define el rumbo de las necesidades de formación de médicos para dirigirlos hacia la atención, investigación y prevención de los problemas de salud del país. Roberto Tapia Conyer, M.C., M.S.P., M. en C.* *Director General de Epidemiología, Subsecretaría de Servicios de Salud, Secretaría de Salud, México.