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EDITORIAL
Biotecnología e investigación epidemiológica LOS PROGRESOS EN la tecnología derivada de la biología molecular han proporcionado elementos para una auténtica explosión en el avance de casi todas las áreas de la investigación biomédica. La incorporación de esta tecnología en la epidemiología dio lugar a la conceptualización de una nueva disciplina, la epidemiología molecular. Este término fue acuñado en los años ochenta y se aplicó inicialmente a estudios epidemiológicos de procesos cancerosos. La posibilidad de la detección de marcadores moleculares asociados a procesos cancerosos se vio en ese entonces como una nueva oportunidad para dilucidar los determinantes causales de estas enfermedades. Sin desvirtuar los avances que esta estrategia ha logrado en varios aspectos del estudio en salud poblacional es preciso, sin embargo, delimitar cuáles son sus alcances y qué expectativas ofrece.
El estudio de los determinantes etiológicos de las enfermedades ha sido abordado desde dos puntos de vista y filosofías distintas. Por una parte, en estudios poblacionales se propone que en el riesgo de enfermedad intervienen factores del entorno ambiental, y aunque se reconoce la intervención de factores intrínsecos de los individuos y de agentes patógenos, se propone que es posible hacer caso omiso de ellos -dada la dificultad para valorarlos-, sin menoscabo de la estimación del riesgo aportado por los factores ambientales. Por otra parte, en la gran mayoría de las investigaciones biomédicas, el agente causante del proceso patológico es considerado en forma aislada o en relación con algunos aspectos del huésped (susceptibilidad, p.e.) pero otros factores determinantes ambientales que condicionan la adquisición de la enfermedad no son tomados en cuenta. Si bien ambas estrategias contribuyen al conocimiento del proceso salud-enferme- dad, su conceptualización reduccionista es un obstáculo para el estudio integral de la salud po-blacional que implica una integración compleja de factores ambientales, sociales, económicos y biológicos.
Las técnicas modernas de biología molecular permiten detectar y medir estructuras moleculares que pueden aparecer dañadas en el proceso patológico, la presencia episomal o integrada de agentes patógenos y marcadores moleculares asociados a susceptibilidad/resistencia. Con ello, es posible obtener mejor resolución en la medida de la alteración o condicionante investigada, por ejemplo en la identificación genotípica de agentes patógenos, el grado de exposición, el efecto sobre estructuras específicas y susceptibilidad individual y poblacional. Su aplicación permite, por tanto, elucidar mecanismos biológicos de inducción de enfermedad, precisar diferentes tipos de la misma y medir el riesgo. Sin embargo, estos estudios moleculares en pocas ocasiones permiten establecer la causalidad en la generación de la enfermedad.
Los intentos hechos para aplicar técnicas de biología molecular en estudios epidemiológicos fueron en un principio decepcionantes hasta que sus limitaciones y potencialidades fueron mejor entendidas por los investigadores. La utilidad de técnicas en pesquisas epidemiológicas depende de la pertinencia de su uso en estudios específicos. Por ejemplo, los esfuerzos para el desarrollo de sondas moleculares para la detección de parásitos del paludismo ocupó la atención de un número considerable de laboratorios. La aplicación de esta tecnología para estudios de prevalencia, con miras a establecer a posteriori estrategias de monitoreo, mostró que la precisión en los resultados obtenidos no ameritaba los altos costos y las dificultades metodológicas y que la utilidad de las técnicas tradicionales de diagnóstico continuaba vigente. Por otra parte, la aplicación de esta nueva tecnología para el estudio longitudinal de parásitos circulantes en poblaciones humanas de áreas endémicas ha permitido documentar la presencia simultánea de varios genotipos del parásito. Conceptualmente, este conocimiento permitió la elaboración de una nueva teoría para el desarrollo de inmunidad contra el paludismo: la resistencia adquirida contra la infección en áreas endémicas se logra hasta que el individuo se expone y recupera de infecciones con cada uno de los genotipos circulantes. De igual manera, el análisis de fragmentos de res-tricción del ADN aislados de Mycobacterium tuberculosis o la secuenciación de fragmentos de ARN de poliovirus tipo 1, aplicando técnicas desarrolladas en el campo de biología de poblaciones y filogenética, han permitido establecer la relación existente entre genotipos prevalentes en distintas áreas geográficas y dilucidar la dinámica de transmisión de estos patógenos.
La asociación de factores ambientales en la inducción de carcinogénesis ha sido sujeto de numerosas investigaciones epidemiológicas. Un caso ejemplar es el del cáncer cervicouterino (CaCu), los factores asociados al riesgo de éste identificados en estudios epidemiológicos incluyen: número de parejas sexuales, edad de inicio de relaciones sexuales, número de partos y estado socioeconómico, entre otros. Paralelamente, en estudios clínicos y de laboratorio se propuso la posible causalidad de ciertos tipos de virus del papiloma humano (VPH) y ésta ha sido documentada en estudios epidemiológicos, usando técnicas de biología molecular, en los que se asoció la presencia de VPH con lesiones cervicales cancerosas invasivas. Hoy en día, la participación de VPH como agente causal del CaCu está plenamente aceptada y la posibilidad de detectar ADN de origen viral ha permitido una revaluación de los factores que previamente se habían asociado a esta carcinogénesis.
Es de notarse que la documentación definitiva de VPH como agente causal de CaCu sólo fue posible mediante estudios experimentales de laboratorio basados en hallazgos obtenidos en estudios poblacionales, lo que ejemplifica un área de investigación conceptualmente nueva, de enlace, en la que participan investigadores básicos y epidemiólogos. Esta colaboración, muy probablemente, permitirá llenar la brecha entre lo observado a nivel molecular y el desarrollo subsecuente de cáncer. La identificación de los mecanismos moleculares inducidos por la infección viral que resultan en cáncer, y con ello marcadores moleculares más específicos, abre nuevos horizontes para la detección más precisa y oportuna del riesgo en esta enfermedad a nivel poblacional.
A pesar de estas nuevas oportunidades de investigación científica en la incorporación de nuevas tecnologías a la disciplina epidemiológica, debemos considerar que, a fin de cuentas, la identificación de marcadores moleculares asociados a riesgo de enfermedad sólo permite hacer mediciones más precisas, más expeditas y en mayor número de muestras; sin embargo, para que el conocimiento obtenido en estudios epidemiológicos sea de utilidad debe contribuir a hacer más eficiente y facilitar el trabajo de los prestadores de servicios de salud, ya sea mediante la predicción, la vigilancia de enfermedades o la explicación de sus condicionantes. Gran parte de esto depende de la precisión de los parámetros (marcadores) medidos, pero la pertinencia y calidad del proceso indagatorio sigue fundamentándose en técnicas de la epidemiología tradicional. Mario Henry Rodríguez López, M.C., Ph.D.* *Director del Centro de Investigaciones sobre Enfermedades Infecciosas, Instituto Nacional de Salud Pública. CARTAS AL EDITOR Sr. Editor: En relación con el artículo: Arredondo A, De Icaza E, Damián T. "Una aproximación al estudio de costos de servicios de salud en México", publicado en Salud Pública de México, número 5, volumen 37, por error se omitieron los siguientes aspectos: - En los cuadros I y II además de la fuente señalada también debe aparecer: Proyecto Costos y Consecuencias Financieras del Cambio en el Perfil Epidemiológico. Centro de Investigaciones en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud Pública, 1995. - En la sección de agradecimientos también debe mencionarse el apoyo financiero otorgado por el International Development Research Centre (Canadá). Reitero disculpas al editor y a los lectores y aprovecho la ocasión para enviar un cordial saludo. Dr. Armando Arredondo Jefe del Departamento de Investigación en Costos y Financiamiento para la Salud. Instituto Nacional de Salud Pública Av. Universidad 655, colonia Santa María Ahuacatitlán 62508 Cuernavaca, Morelos, México.